申请单位

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占用绿地面积

占用时限

占用绿地原因

年  月  日(申请单位盖章)

占用绿地内

植物及设施

年  月 日(树木权属单位盖章)

区绿化主管

部门意见

年  月  日（盖章）

市绿化行政

主管部门

意见

年  月  日